Contoh Surat Permohonan ( Pasien )
Hal : Permohonan Surat Keterangan Medis
Kepada:
Yth.Dokter …………………………………….
Rumah Sakit Cepat Sembuh Yogyakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :………………………………………………………………………..
Umur :………………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………..
Dirawat inap / jalan* di Rumah Sakit Cepat Sembuh sejak tanggal……………………… sampai dengan tanggal ………………………dengan ini memohon dan memberi kuasa kepada dokter Rumah Sakit Cepat Sembuh Yogyakarta yang telah merawat saya, untuk memberikan keterangan tertulis mengenai segala sesuatu tentang rahasia kesehatan / penyakit saya selama dirawat di Rumah Sakit Cepat Sembuh Yogyakarta pada tanggal tersebut di atas.
Untuk keperluan :………………………………………………………………..
Pada :………………………………………………………………..
Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat dibukanya rahasia tersebut dan saya menyatakan tidak akan menuntut kepada dokter Rumah Sakit Cepat Sembuh Yogyakarta di kemudian hari.
Demikian surat ini, saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Yogyakarta,………………20….
Hormat saya,
……………………………….
NB: * coret yang tidak perlu
Contoh Surat Permohonan ( perwakilan )
Hal : Permohonan Surat Keterangan Medis
Kepada:
Yth.Dokter…………………………………….
Rumah Sakit Cepat Sembuh Yogyakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama :…………………………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………
Hubungan keluarga dengan pasien :……………………………………………………….
Selaku wali / penanggung jawab pasien :
Nama :………………………………………………………………………………..
Umur :………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………….
Pasien tersebut di atas telah dirawat inap / jalan* di Rumah Sakit Cepat Sembuh Yogyakarta sejak tanggal ……………………………sampai dengan tanggal……………………….dengan ini memohon dan memberi kuasa kepada dokter Rumah Sakit Cepat Sembuh Yogyakarta yang telah merawatnya, untuk memberikan keterangan tertulis mengenai segala sesuatu tentang rahasia kesehatan / penyakitnya selama dirawat di Rumah Sakit Cepat Sembuh Yogyakarta pada tanggal tersebut di atas.
Untuk keperluan :………………………………………………………………..
Pada :………………………………………………………………..
Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat dibukanya rahasia tersebut dan saya menyatakan tidak akan menuntut kepada dokter Rumah Sakit Cepat Sembuh Yogyakarta di kemudian hari. Demikian surat ini, saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Yogyakarta,…………..20…….
Hormat saya,
( materai Rp. 6000,-)**)
NB : * Coret yang tidak perlu
** Pemohon harus mempunyai hubungan keluarga dengan pasien
Contoh Surat Keterangan Medis
RUMAH SAKIT CEPAT SEMBUH
Jl. Kesehatan Jiwa Raga No.777 Telp. (0274)777877
Yogyakarta 555777
No : 125 / 01124 / I / 2009
Hal : Surat Keterangan Medis
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr.
Jabatan : Dokter Spesialis
Menerangkan bahwa pasien,
Nama :
No. RM :
Umur : tahun
Alamat :
Keperluan :
Pada tanggal ………………….. s/d …………………………….. di rawat inap di ruang ………………………….. kelas ……. RS Cepat Sembuh dengan :
- Anamnesa :…………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
- Pemeriksaan : …………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
- Diagnosa Akhir : …………………………………………..………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
- Terapi : ………………..…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
- Keterangan : …………………………………………………………………………………………..
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, ………………………………… 2009
Dokter yang merawat,
(dr. )
Contoh Alur SKM
tidak
ya
tidak
ya
Contoh Prosedur Tetap
RS XXX
|
Pembuatan Surat Keterangan Medis (SKM)
|
No Dok :
|
Revisi Ke :
|
Halaman :
|
PROSEDUR TETAP
|
Tanggal terbit :
|
Ditetapkan oleh Direktur :
|
Tujuan
|
- Menjaga kerahasiaan riwayat kesehatan pasien.
- Menghindari terjadinya pelepasan informasi medis pasien kepada pihak yang tidak mempunyai hak.
- Menghindari terjadinya tuntutan hukum bagi tenaga kesehatan yang memberikan informasi medis pasien dan bagi rumah sakit.
|
Penanggungjawab
|
Sub unit SKM bertanggungjawab atas pelaksanaan protap ini
|
Ruang Lingkup
|
Mencakup kegiatan di Bagian Rekam Medis dan Bagian Pelayanan Medis
|
Kebijakan
|
- Setiap permohonan informasi medis pasien (SKM) harus dengan surat permohonan dari pasien.
- Pembuatan informasi medis (SKM) dilakukan oleh dokter yang merawat pasien .
|
Definisi
|
Pembuatan Surat Keterangan Medis (SKM) adalah pembuatan lembar yang berisikan riwayat sakit, diagnosis, dan terapi seorang pasien atas permintaan pemohon (pasien, pihak ketiga) untuk keperluan tertentu (pengobatan lanjutan, klaim asuransi, penggantian biaya pelayanan kesehatan).
|
Prosedur
|
- Petugas menerima surat permohonan SKM dari pasien dan mencatat permohonan SKM ke dalam buku register SKM.
- Petugas mencari rekam medis pasien di ruang filing, apabila tidak ada maka dicari di unit lain.
- Petugas membuat draft SKM sesuai berkas rekam medis pasien
- Dokter yang merawat memeriksa draft SKM, apabila belum benar maka diperbaiki oleh petugas rekam medis.
- Apabila draft SKM telah benar, dokter menandatangani draft SKM tersebut.
- SKM telah jadi, petugas SKM mengarsipkannya dan mencatatnya di buku ekspedisi setelah pasien mengambil SKM.
|
Lampiran
|
–
|
Referensi
|
- Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia (1997)
- Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan (2008)
|
Unit Terkait
|
- Bagian Layanan Rawat Inap
- Bagian Layanan Gawat Darurat
- Bagian Layanan Rawat Jalan
|